Informed Consent

(toestemmingsverklaring)

Ondergetekende: …………………………………………………………………………………………

Geboren: ……………………………………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………….….. te …………………………..

Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Saskia Romeijn-Hofte bij haar werkzaamheden als coach/therapeut kan bieden.

Ondergetekende is zich er volledig van bewust dat coaching/therapie op geen enkele manier een diagnose of advies van een medisch specialist of psychiater vervangt.

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Saskia Romeijn-Hofte.

Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de begeleiding, waarbij hij/zij zich ervan bewust is dat het resultaat van de coaching/therapie onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning.

Ondergetekende geeft toestemming om – wanneer daar aanleiding toe is (overdracht/doorverwijzing/informeren ed) – informatie in te winnen bij, of te delen met de huisarts/specialist/andere therapeut. JA/NEE

Ondergetekende geeft toestemming voor het toegezonden krijgen van digitale berichten en facturen. JA/NEE

Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van het voorgenomen coachingstraject naar voren zijn gekomen.

Ondergetekende heeft het recht op inzage in zijn/haar dossier, binnen de muren van de praktijk.

De praktijk van De Kiem Coaching is gevestigd aan huis. Omdat er geen wachtruimte is doe je mij er een plezier mee zoveel mogelijk op de afgesproken tijd te komen, liever niet veel vroeger of later.

Aangezien de sessies lang zijn, kan ik er slechts een beperkt aantal per week inplannen. Late afzeggingen blijken de druk op de agenda aanzienlijk te verhogen. Bij verhindering graag minimaal 48 uur van tevoren afmelden. Bij later of niet afmelden ben ik in alle gevallen genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.

Ondergetekende heeft kennisgenomen van het privacy-statement, de WKKGZ en de meldcode huiselijk geweld z.o.z en stemt hiermee in.

Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een coaching/therapie-traject in te gaan, waarvan de kosten bedragen: ………………… per sessie.

Datum: ………………….. Handtekening cliënt:

Door ondertekening verklaart de coach/therapeut dat alle informatie, die nodig is voor de behandeling, is verstrekt aan de cliënt en vergewist zich ervan dat de cliënt de informatie heeft begrepen.

Datum: Baarn ……….. Handtekening Saskia Romeijn-Hofte

PRIVACY STATEMENT

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat ik, als uw behandelende therapeut, een dossier aanleg. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de WGBO. Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.

Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die ik, na uw expliciete toestemming, heb opgevraagd bij een andere zorgverlener bijvoorbeeld bij de huisarts.

Ik doe mijn best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat ik:

zorgvuldig omga met uw persoonlijke en medische gegevens,
ervoor zorg dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens

Als uw behandelende therapeut heb ik als enige toegang tot de gegevens in uw dossier.

Ik heb een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).

De gegevens uit uw dossier kunnen ook nog voor de volgende doelen gebruikt worden:

Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld als de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.
Voor het gebruik voor waarneming, tijdens mijn afwezigheid.
of voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.
Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat ik of mijn administrateur, een factuur kan opstellen.

Als ik vanwege een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal ik u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.

Deze gegevens in het cliëntendossier blijven zoals in de wet op de behandelovereenkomst wordt vereist 15 jaar bewaard. De termijn kan langer zijn indien dit noodzakelijk is met het oog op de behandeling (bijvoorbeeld indien iemand een chronische ziekte heeft).

U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, te corrigeren of te verwijderen. U kunt een verzoek tot inzage, correctie of verwijdering sturen naar saskia@dekiemcoaching.nl. Saskia Romeijn-Hofte zal zo snel mogelijk, maar binnen vier weken, op uw verzoek reageren.

PRIVACY OP DE ZORGNOTA

Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar.

Uw naam, adres en woonplaats
Uw geboortedatum
De datum van de behandeling
Een korte omschrijving van de behandeling, zoals bijvoorbeeld ‘behandeling natuurgeneeskunde’, of ‘psychosociaal consult’
De kosten van het consult

WKKGZ

Als lid van Vereniging Integrale Vitaliteitkunde beschik ik over een aansluiting bij een geschillencommissie waardoor ik tegemoetkom aan de eis zoals die door de WKKGZ (Wet Kwaliteit, Klachten, Geschillen en Zorg) verplicht wordt gesteld. Het reglement behorende bij de Geschillencommissie waarbij ik aangesloten ben is te vinden op www.dekiemcoaching.nl.

MELDCODE HUISELIJK GEWELD

De Kiem Coaching hanteert de 5 stappen van de Meldcode Huiselijk Geweld.